傷病手当金って、どんな時にもらえるの?

傷病手当金とは、被保険者が業務外で負ったケガや病気で、休職を余儀なくされた場合に、その本人と家族の生活を保障する為に、健康保険から支給されるお金です。療養中の生活費を保障するため、標準報酬日額の2/3を受け取ることができます。
国民健康保険に加入している自営業の人にはない、会社員の為の制度です。
但し、待っていれば自動でもらえるわけではなく、自分で申請書を取り寄せて申請手続きをする必要があります。

健康保険法第99条
第99条 被保険者が療養のため労務に服することができないときは、その労務に服することができなくなった日から起算して三日を経過した日から労務に服することができない期間、傷病手当金として、一日につき、標準報酬日額の三分の二に相当する金額を支給する。

注意:「療養」とは、治療のため養生することで、入院でも通信でも、医師の治療がおこなわれていなければなりません。
「労務に服することができない」とは、つまり、被保険者の病気欠勤する前の本来行なっていた業務を行うことができるかどうか?です。

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支払を受けられる条件

  1. 社会保険に1年以上加入していること。(国民健康保険には傷病手当金はありません。)
  2. 業務外の病気やケガで療養中であること。
    療養には、入院も自宅療養も含みますので、入院していなくても傷病手当金は受け取れます。
  3. 仕事に就くことができないこと。(医師による「働ける状態にない」との診断があること。)
  4. 4日以上仕事を休んでいること。
    療養のために仕事を休み始めた日から連続した3日間(待機期間)を除いて、4日目から支給対象です。
  5. 休養期間に給与の支払いがないこと。
    給与が一部でも支払われれば傷病手当金より減額されます。有給を使って休んでいる間などは、給与が支払われるので、傷病手当金は支給されません。

支給額と支給期間

支給額

1日につき、標準報酬日額×2/3(1円未満四捨五入)
※標準報酬日額は、標準報酬月額×1/30で計算します。(10円未満四捨五入)
※平成28年4月からの法律改正で、標準報酬月額を基にするのではなく、傷病手当金支給開始以前の1年間に支給された12ヶ月分の標準報酬月額を合計し、さらに30で割り、標準報酬日額を算出する方法に変わりました。

支給期間

傷病手当金は、支給が始まった日から1年6ヶ月の期間で、支給を受ける条件を満たしている日に支給されます。
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傷病手当金の申請

申請の流れ

  1. 病気やケガの発生
    業務外の病気やケガによって長期の療養が必要であることが条件の1つですので、どのくらいの期間ひつようなのかを医師に確認します。
  2. 会社に報告する。
    病気で欠勤にならないと傷病手当金の支給が受けられないので、療養期間によって有給を使うのか?傷病手当金を請求するのかを会社と話し合います。
  3. 申請書を用意する。
    ①医師に証明書の作成を依頼します。

    申請書の中に医師の証明欄がありますので、証明をもらいます。必ず、申請期間がすぎてから担当医師の証明をもらうこと。

    ※申請に医師の診断書は不要ですが、申請書の証明欄への証明は必須。

    ②事業主に証明書の作成を依頼します。

    証明欄に休んでいること、給料が支払われていないことの証明をもらいます。事業主の証明も、申請の期間が経過した後でもらいます。

    ③保険者に申請書を提出します。

    全国健康保険協会に傷病手当金の申請書を提出(郵送)します。
    申請には、申請書だけでなく、出勤簿のコピーや賃金台帳のコピーなどの添付書類がありますので確認して郵送します。
    ※不備などがなければ、「支給決定通知書」が送られてきます。

必要書類

2回目以降の申請には、原則、出勤簿、賃金台帳等の添付は、不要です。

  1. 健康保険傷病手当金支給申請書
  2. 出勤簿の写し(申請期間+申請期間の1ヶ月前)
  3. 賃金台帳の写し(申請期間+申請期間の1ヶ月前)
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<健康保険傷病手当金支給申請書>
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申請の期間

申請期間とは、療養のために休んだ期間のことです。

  1. 申請は、1ヶ月ごと
    申請は、数か月をまとめて一括で申込み(1枚の申請書で最大3ヶ月分)もできますが、1ヶ月単位で給与の締めごとに申請しましょう。
    給与の締切日が経過して、給与の額が確定したら(給与支=0なら、「0円」でOK)、上記の必要書類をもって、健保協会へ持参又は、郵送します。
  2. 初回申請は、会社
    傷病手当金の支給申請ができる期間に“会社在籍期間”が含まれている場合は、会社の証明が必要なため第1回目の申請書は、会社経由で提出してもらうのが良いでしょう。
    ※完全に、退職日までの期間分の申請が終わっていたら、その後は自分で申請していくことになります。自分で申請をする場合は、“事業主の証明欄”への記入は不要です。
    ※退職後は、傷病手当金の申請は、会社を通さず直接、健康保険組合に提出することになります。
    傷病手当金の申請用紙は、最寄の社会保険事務所でもらえますので、何枚かまとめてもらっておくと、足を運ぶ手間が省けます。また、電話することで、郵送してもらうことも可能です。

退職後に傷病手当金を申請できる条件

原則、退職後は受給できませんが、以下の条件を満たしている場合に限り、引き続き、傷病手当金を受給することができます。

  1. 退職日に労働不能である。
    退職日に退職の挨拶まわりなどで出勤すると、退職後の傷病手当金がもらえなくなります。
  2. 4日以上仕事を休んでいること。
    そもそも、傷病手当金は連続して3日以上、会社を休んだ場合にのみ支給されます。病気やケガで休み始めた最初の3日間は待期期間といわれ、傷病手当金は支給されません。連続して3日間休んではじめて待期期間が成立し、4日目から傷病手当金が支給される仕組みです。

  3. 社会保険に1年以上加入していること。
    健康保険の加入期間が退職日までに継続して1年以上あることも、必要条件の1つとなります。休業する数ヶ月前に転職をしているという場合でも、離職していた期間が原則1ヶ月以内であれば、転職前後の標準報酬月額を通算して計算することが出来ます。

  4. 退職日に手当金をもらえる状態である。
    退職日に労務不能状態で出勤しておらず、すでに傷病手当金をもらっている、もしくは支給条件を満たしている必要があります。つまり、退職日前日までに3日間の待期期間を終えておく必要があるという訳です。
  5. もらい始めて1年半以内である。
    すでに傷病手当金を受給している場合は、支給開始から1年6ヶ月未満であることが条件になります。支給開始から1年6ヶ月以上経ってしまっている場合は、退職と同時に支給停止となりますので注意が必要です。

    退職後の傷病手当金受給における注意点

    失業保険との同時受給は不可

    失業給付金は「失業しているが、再就職の意思と能力がある人」に支給されるものです。つまり、病気やケガで働けない、いわゆる労務不能状態の人には失業保険が支給されないのです。傷病手当金と失業保険をダブルで受給するということは不可能です。
    注意:
    この失業手当は受給開始時期を最大限3年間先延ばしすることができるのです。傷病手当金をもらい切った後で、失業手当を受給することも可能です。とりあえず退職後30日間は待って、退職後31日目から1ヶ月以内に受給期間延長の申出手続きを、最寄りのハローワークで行いましょう。そうすれば、病気やケガで職探しができずに傷病手当金をもらっていた期間分が、受給期間として延長されます。

    月1回以上の受診が必要

    退職後に傷病手当金を受給する倍、1ヶ月に1回の受診が条件になります。通院の期間があいてしまうと、支給がストップされてしまう恐れもあります。少なくとも月に1回は、必ず病院へ行くようにしてください。

    任意継続後も、条件により受給できます。

    国保と同様、退職後に任意継続被保険者となった場合でも、条件を満たせば傷病手当金の受給が可能です。退職日以前から傷病手当金をもらっている、もしくは傷病手当金をもらえる状態にあった場合のみ、任意継続被保険者となった後でも傷病手当金を受給することが出来ます。

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