傷病手当金の申請方法と、その実際

傷病手当金は、病気休業中に被保険者とその家族の生活を保障するために設けられた制度で、被保険者が病気やケガのために会社を休み、事業主から十分な報酬が受けられない場合に支給されます。

スポンサーリンク
投稿本文(h2)

支給の条件

傷病手当金は、次の①から④の条件をすべて満たしたときに支給されます。
  

①健康保険の被保険者であること。

勤務先の健康保険に加入している被保険者が対象で、扶養に入っている家族や国民健康保険に加入している人は対象外です。
注意:在職中であれば被保険者期間は関係ありません。

②業務外の事由による病気やケガの療養のための休業であること

「病気やケガ」とは、業務外の事由で、医師から「労務不能(仕事に就くことができない状態)」と診断されたときです。健康保険給付として受ける療養に限らず、自費で診療を受けた場合でも、仕事に就くことができないことについての証明があるときは支給対象となります。また、自宅療養の期間についても支給対象となります。

③仕事に就くことができないこと

医師から「労務不能」と診断されたあとに連続して3日間、会社を休む必要があります。これを「待機期間」と呼び、待機期間は有給休暇・土日・祝日等の公休日・欠勤等も含まれる為、給与の支払いがあったかどうかは関係ありません。待機期間の3日間について傷病手当金は支給されず、4日目以降の仕事に就けなかった日に対して支給されます。また、就労時間中に業務外の事由で発生した病気やケガについて仕事に就くことができない状態となった場合には、その日を待期の初日として起算されます。


(引用元:協会けんぽ)

④休業した期間について給与の支払いがないこと

業務外の事由による病気やケガで休業している期間について生活保障を行う制度の為、給与が支払われている間は、傷病手当金は支給されません。ただし、給与の支払いがあっても、傷病手当金の額よりも少ない場合は、その差額が支給されます。

傷病手当金とは、被保険者が業務外で負ったケガや病気で、休職を余儀なくされた場合に、その本人と家族の生活を保障する為に、健康保険から支給される...

支給される期間

支給期間

傷病手当金が支給される期間は、支給開始した日から最長1年6ヵ月です。
これは、1年6ヵ月分支給されるということではなく、1年6ヵ月の間に仕事に復帰した期間があり、その後再び同じ病気やケガにより仕事に就けなくなった場合でも、復帰期間も1年6ヵ月に算入されます。支給開始後1年6ヵ月を超えた場合は、仕事に就くことができない場合であっても、傷病手当金は支給されません。
注意:支給開始した日とは
傷病手当金は医師から「労務不能」と診断されたあとに3日間の待機期間を経て、4日目も労務不能で仕事を休み、給与の支払いがなかったときは4日目から支給されることになりますので、この日が支給開始日となります。

時効

傷病手当金をもらう権利は支給開始日から2年間で消滅してしまいます。2年を過ぎると、傷病手当金をもらうことができませんので注意してください。傷病手当金は事後申請で、2年間遡って請求でき(1日単位で時効が進行します)

支給される傷病手当金の額

支給金額


(引用元:協会けんぽ)

上記の計算式で、1日当たりの支給額を計算し、これに労務不能により休業した支給対象日数をかけた額が、傷病手当金の支給額になります。支給対象日数は休業期間中の公休日も含めた日数であり、例えば土日が休みの会社は土日も入れた休業期間中の日数が支給対象日数になります。

標準報酬月額の算出

支給開始日以前の期間が12ヶ月に満たない場合

今回の対象である小野小町さんは、H30.06.01入社の為、12ヶ月に満たない為、各月の標準報酬月額の平均を取ります。

よって、1日当たりの金額は、次の通りとなります。

支給開始日以前に12ヶ月の標準報酬月額がある場合

支給開始日が、H30.11.03とすると、H29.12月~H30.11月となります。平均をとる標準報酬月額は、H29.12月~H30.11月の12ヶ月となります。が、毎年1回の定時決定(4,5,6月)で決定した額は、その年の9月から翌年の8月まで適用されるため、この期間ではH29.12~H30.08までの標準報酬月額と、H30.09~H30.11までの標準報酬月額を算出しなければなりません。

①H29.12月~H30.08月までの標準報酬月額

H30年の4月,5月,6月の給与の平均は、145,000円でしたので、保険料額表から142,000円が標準報酬月額となります。

②H30.09月~H30.11月までの標準報酬月額

H30年の4月,5月,6月の給与の平均は、160,000円でしたので、保険料額表から160,000円が標準報酬月額となります。この標準報酬月額が11月まで続きます。

傷病手当金の申請手順

正社員の小野小町さんが、「縦隔腫瘍」と診断され、平成30年10月31日より約2週間の入院を余儀なくされました。(10月31日入院、11月2日手術)
実際に協会けんぼで、小野小町さんの傷病手当金の申請(入院したケース)で、流れを確認します。

会社に報告します。

勤務先に病気のことを報告し、長期欠勤することを伝えます。
注意:有給を使って休むのか、欠勤扱いで傷病手当金を申請するのか決めます。
留意:
傷病手当金で支給される金額は、給料の2/3ですので、一般的に有給休暇の給料と傷病手当金の金額を比較すれば、有給休暇の方が金額が大きいので、有給を残さないで良いのであれば、有給休暇を取得する方が良いでしょう。
傷病手当金を申請する場合は「傷病手当金支給申請書」が必要になりますので、保険者(協会けんぽや保険組合)から取り寄せます。協会けんぽの場合はホームページからもダウンロードすることができます。

入院

10月31日入院。

医師に「意見書」(証明)の記入を依頼する

意見書とは、休んでいた期間「労務不能」だったことを証明してもらう書類です。病院によっては書類作成までに、2週間程度かかる場合がありますので、事前に確認しておきます。

会社に「事業主証明」の記入を依頼する

会社を休んでいることと給与が支払われていないことの証明をしてもらいます。傷病手当金の申請は事後申請となりますので、退院後に書類を記入してもらうことになります。

傷病手当金の支給申請

「医師の意見書」と「会社の証明」が揃い次第、本人記入分の申請書と合わせて、会社から保険者(協会けんぽ、健康保険組合)へ提出してもらいます。
※傷病手当金の支給申請は会社を経由して申請するのが一般的ですが、(協会けんぽの場合)会社を経由せず、本人が申請することも可能です。

このあとは審査が行われ、支給される場合は「支給決定通知書」、不支給の場合は「不支給決定通知書」が送られてきます。

申請書の書き方

傷病手当金支給申請書

全国健康保険協会のサイトよりダウンロードします。

傷病手当金申請書は、被保険者(本人)が記入する「①被保険者の情報」「②被保険者の申請内容や確認事項」と、会社が記入する「③事業主の証明」、医師が記入する「④療養担当者の証明」の4枚となります。

傷病手当金支給申請書の記入例

1枚目

2枚目

3枚目

出勤簿及び給与明細書から、事業主記入用へ転記します。

4枚目

4枚目はお医者さんの記入欄ですので、勝手には訂正できません。

※病名や初診日など、本人が記入する「被保険者記入用」とあっているか?を確認します。

支給決定通知書

支給決定の通知

支給額の決定

請求期間は、平成30年10月20日~平成30年12月2日ですが、3日間は待期期間となり支給期間は平成30年10月23日からとなり、平成30年12月1日~2日の2日間は不支給となります。

1日当たりの金額

今回の対象である小野小町さんは、H30.06.01入社の為、12ヶ月に満たない為、前述の通り、各月の標準報酬月額の平均を取って160,000円となります。よって、1日当たりの金額は、次の通りとなります。

支給額

①支給期間:平成30年10月23日~平成30年11月30日(39日)

②減額期間:平成30年10月23日~平成30年10月31日(09日)

この月は、給与が出ていますので、9日分に該当する交通費が控除されます。

③支給決定金額

スポンサーリンク
投稿本文(h2)