介護保険の返戻を無くそう

介護サービスの介護報酬は、「介護給付費明細書(介護レセプト)」を作成して、毎月請求します。が、介護報酬請求書類にミスがあると、ミスが発見された介護報酬請求書類は介護施設などに送り返されますが、これを「介護報酬請求の返戻(へんれい)」と呼びます。返戻が発生した場合には、その返礼額は国保連から支払われることはありません。そんな時、どんな場合も再請求すれば良いと思っている方が多くいます。例えば、本当はAさんなのにBさんの被保険者番号で間違えて請求すれば、すでに゛請求済み゛として返戻となります。この場合、Aさんの請求漏れとなりますのでAさんで請求しなければ、Bさんで何度再請求しても、介護報酬を受け取ることはできません。原因を特定して、相応する対応をとることが大切です。

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介護保険の仕組み

①:ケアプラン作成と利用者の同意

居宅介護支援事業者(ケアマネージャ)が、ケアプランを作成し、利用者の同意を得ると「サービス計画(サービス提供票)」を居宅サービス事業者に送付します。尚、居宅介護事業者は「給付管理票」を国保連に送付して介護報酬の請求を行います。
注意:ケアマネジメント(居宅介護支援、介護予防支援)は利用者負担はありません。

②:サービス提供と介護報酬の請求

居宅サービス事業者は、利用者へサービス提供を行い、「請求書等」を国保連へ送付して、介護報酬の請求を行ないます。
注意:介護報酬は、1割(所得の高い場合は2割)が利用者負担の為、9割を国保連に請求します。

③:審査

国保連は、「給付管理票」と「請求書等」を突き合わせて、請求額の算出と請求された介護報酬が妥当なのかを審査します。

④:介護報酬の請求と支払

審査が完了すると、保険者である市町村に給付費の請求を行い、国保連経由で各事業者に介護報酬費が支払われます。

国保連処理日程

毎月のサービス提供分の介護報酬は、翌月10日までに国保連に請求し、その請求分の介護報酬は、2ヶ月後の月初(1日)に審査結果が届き、2ヶ月後の26日に支払結果通知が届き、月末に支払われます。
例えば、6月サービス提供分の介護報酬は、7月10日までに国保連に請求すると8月1日に審査結果が届き、8月26日に支払結果通知が届き、8月末日に支払われます。

留意:上記のA,B,Cなどは、現象が発生しなかった場合には、サイトにUPされません。例えば、返戻が発生しなければ、「請求明細書・給付管理票返戻(保留)一覧表」はUPされていません。

各事業所別請求分請求チェック

デイサービス、ヘルパーステーション、ケアプランセンターなど事業所別に、返戻をチェックします。以下の如き、請求チェックのリストを作成します。

準備するもの

H.事業所別請求情報

カイポケの各種情報出力メニューより出力できますので、出力します。出力の方法については、後述していますので、参照下さい。

E.介護給付費等支払決定額内訳書

カイポケの「審査結果・お知らせ照会」メニューより出力します。「審査結果通知」として月初(1日)にサイトにUPされますので、出力します。出力の方法については、後述していますので、参照下さい。

D.介護予防・日常生活支援総合事業費支払決定額内訳書

カイポケの「審査結果・お知らせ照会」メニューより出力します。「審査結果通知」として月初(1日)にサイトにUPされますので、出力します。出力の方法については、後述していますので、参照下さい。

C:請求明細書・給付管理票返戻(保留)一覧表

カイポケの「審査結果・お知らせ照会」メニューより出力します。「審査結果通知」として月初(1日)にサイトにUPされますので、出力します。出力の方法については、後述していますので、参照下さい。

A:介護保険審査決定増減表

カイポケの「審査結果・お知らせ照会」メニューより出力します。「審査結果通知」として月初(1日)にサイトにUPされますので、出力します。出力の方法については、後述していますので、参照下さい。

請求と入金のチェック

請求額の算定

H.事業所別請求情報から、請求額を算定します。


請求=国保連請求分+公費請求分=4,145,818+60,129=4,205,97

支払決定内訳書から、入金額の合計を求めます。

要介護(E:介護給付費等支払決定額内訳書)

要支援(D:介護予防・日常生活支援総合事業費支払決定額内訳書)


入金=3,928,070+61,060=3,989,130

請求差額の算定

よって、請求額-入金額=4,205,947 – 3,928,070=216,817

入金差額の内訳確認

請求額と入金額の差額216,817円が何か?を調べます。

C:請求明細書・給付管理票返戻(保留)一覧表の確認


返戻一覧表の単位数から、介護保険の報酬額を算定します。
上記の例では、中川房枝さんが59,635円で、二村めぐみさんが、157,182円となり、加算すると、59,635+157,182=216,817円となり、請求差額と一致しました。

A:介護保険審査決定増減表の確認

ここでも請求差が確認できました。

入金差額の原因確認

返戻一覧表の備考欄に、「原因コード」が記載されていますので、原因を確認して、対応します。対応を誤ると、いつまでも入金はされません。

この場合の対応としては、何もしない、取り下げ再請求する、再請求するの3通りが考えられます。間違った対応をすると、折角の介護保険報酬を受け取れなくなります。

事業所別請求情報の印刷

ログインして、「レセプト」をクリックします。

事業所の選択

各種情報出力の「出力対象選択」をクリック

請求情報PDFをクリック

出力単位の選択

H.事業所別請求情報

審査結果情報の印刷

ログインして、「レセプト」をクリックします。

事業所の選択

国保連請求管理の「審査結果・お知らせ照会」をクリック

事業者番号選択

審査結果・お知らせ一覧の表示

E.介護給付費等支払決定額内訳書の印刷


D.介護予防・日常生活支援総合事業費支払決定額内訳書


C:請求明細書・給付管理票返戻(保留)一覧表


A:介護保険審査決定増減表


G:処遇改善加算総額のお知らせ



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