傷病手当金の申請方法と、その実際

傷病手当金は、病気休業中に被保険者とその家族の生活を保障するために設けられた制度で、被保険者が病気やケガのために会社を休み、事業主から十分な報酬が受けられない場合に支給されます。

支給の条件

傷病手当金は、次の①から④の条件をすべて満たしたときに支給されます。

①健康保険の被保険者であること。

勤務先の健康保険に加入している被保険者が対象で、扶養に入っている家族や国民健康保険に加入している人は対象外です。
注意:在職中であれば被保険者期間は関係ありません。

②業務外の事由による病気やケガの療養のための休業であること

「病気やケガ」とは、業務外の事由で、医師から「労務不能（仕事に就くことができない状態）」と診断されたときです。健康保険給付として受ける療養に限らず、自費で診療を受けた場合でも、仕事に就くことができないことについての証明があるときは支給対象となります。また、自宅療養の期間についても支給対象となります。

③仕事に就くことができないこと

医師から「労務不能」と診断されたあとに連続して3日間、会社を休む必要があります。これを「待機期間」と呼び、待機期間は有給休暇・土日・祝日等の公休日・欠勤等も含まれる為、給与の支払いがあったかどうかは関係ありません。待機期間の3日間について傷病手当金は支給されず、4日目以降の仕事に就けなかった日に対して支給されます。また、就労時間中に業務外の事由で発生した病気やケガについて仕事に就くことができない状態となった場合には、その日を待期の初日として起算されます。

④休業した期間について給与の支払いがないこと

業務外の事由による病気やケガで休業している期間について生活保障を行う制度の為、給与が支払われている間は、傷病手当金は支給されません。ただし、給与の支払いがあっても、傷病手当金の額よりも少ない場合は、その差額が支給されます。

支給される期間

支給期間

傷病手当金が支給される期間は、支給開始した日から最長1年6ヵ月です。
これは、1年6ヵ月分支給されるということではなく、1年6ヵ月の間に仕事に復帰した期間があり、その後再び同じ病気やケガにより仕事に就けなくなった場合でも、復帰期間も1年6ヵ月に算入されます。支給開始後1年6ヵ月を超えた場合は、仕事に就くことができない場合であっても、傷病手当金は支給されません。
注意:支給開始した日とは
傷病手当金は医師から「労務不能」と診断されたあとに3日間の待機期間を経て、4日目も労務不能で仕事を休み、給与の支払いがなかったときは4日目から支給されることになりますので、この日が支給開始日となります。

時効

傷病手当金をもらう権利は支給開始日から2年間で消滅してしまいます。2年を過ぎると、傷病手当金をもらうことができませんので注意してください。傷病手当金は事後申請で、２年間遡って請求でき(１日単位で時効が進行します)

支給される傷病手当金の額

支給金額

上記の計算式で、1日当たりの支給額を計算し、これに労務不能により休業した支給対象日数をかけた額が、傷病手当金の支給額になります。支給対象日数は休業期間中の公休日も含めた日数であり、例えば土日が休みの会社は土日も入れた休業期間中の日数が支給対象日数になります。

標準報酬月額の算出

支給開始日以前の期間が12ヶ月に満たない場合

今回の対象である小野小町さんは、H30.06.01入社の為、12ヶ月に満たない為、各月の標準報酬月額の平均を取ります。

よって、1日当たりの金額は、次の通りとなります。

支給開始日以前に12ヶ月の標準報酬月額がある場合

支給開始日が、H30.11.03とすると、H29.12月～H30.11月となります。平均をとる標準報酬月額は、H29.12月～H30.11月の12ヶ月となります。が、毎年1回の定時決定(4,5,6月)で決定した額は、その年の9月から翌年の8月まで適用されるため、この期間ではH29.12～H30.08までの標準報酬月額と、H30.09～H30.11までの標準報酬月額を算出しなければなりません。

①H29.12月～H30.08月までの標準報酬月額

H30年の4月,5月,6月の給与の平均は、145,000円でしたので、保険料額表から142,000円が標準報酬月額となります。

②H30.09月～H30.11月までの標準報酬月額

H30年の4月,5月,6月の給与の平均は、160,000円でしたので、保険料額表から160,000円が標準報酬月額となります。この標準報酬月額が11月まで続きます。

傷病手当金の申請手順

正社員の小野小町さんが、「縦隔腫瘍」と診断され、平成30年10月31日より約2週間の入院を余儀なくされました。(10月31日入院、11月2日手術)
実際に協会けんぼで、小野小町さんの傷病手当金の申請(入院したケース)で、流れを確認します。

会社に報告します。

勤務先に病気のことを報告し、長期欠勤することを伝えます。
注意:有給を使って休むのか、欠勤扱いで傷病手当金を申請するのか決めます。
留意:
傷病手当金で支給される金額は、給料の2/3ですので、一般的に有給休暇の給料と傷病手当金の金額を比較すれば、有給休暇の方が金額が大きいので、有給を残さないで良いのであれば、有給休暇を取得する方が良いでしょう。
傷病手当金を申請する場合は「傷病手当金支給申請書」が必要になりますので、保険者（協会けんぽや保険組合）から取り寄せます。協会けんぽの場合はホームページからもダウンロードすることができます。